Kolme potilasta hukuttautui kesken hoidon, yksi oli kuvaillut aikeensa etukäteen – Onnettomuustutkinta: Tämä mättää itsemurhien ehkäisyssä

Viime syksynä Moision psykiatrinen sairaala menetti kolme potilastaan 24 päivässä. Kaikki kolme naista hukuttautuivat: kaksi sairaalan alueella olevaan lampeen ja yksi osastolla.

– Itsemurha on harvinainen myös psykiatrisessa hoidossa olevilla. Se, että itsemurhia sattuu 24 päivän aikana kolme, on poikkeuksellista, sanoi tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki Onnettomuustutkintakeskuksesta (Otkes) tiistaisessa tiedotustilaisuudessa.

Otkes on nyt saanut mikkeliläisen sairaalan tapauksista valmiiksi tutkinnan, jossa löytyi parannettavaa koko suomalaisesta järjestelmästä.

Tiirinki korosti, että vaikka itsemurhat ovat harvinaisia, ne ovat Suomessa vakava ongelma.

– Itsemurhia oli vuonna 2020 enemmän kuin koronakuolemia.

Tiirinki huomautti, että kaikki itsemurhayritykset eivät päädy tilastoihin, mutta arvioidaan, että vuosittain Suomessa tehtäisiin kymmeniä tuhansia itsemurhayrityksiä.

Ongelmana on, että sosiaali- ja terveydenhuollossa tehtyjä itsemurhia tai niiden yrityksiä ei systemaattisesti tutkita eikä selvitysten antia hyödynnetä laajasti. Muun muassa tähän Otkes haluaa muutoksen.

Kaikki hukuttautuneet olivat 50–75-vuotiaita naisia, joilla oli lupa ulkoiluun. Kaksi heistä oli hakeutunut hoitoon vapaaehtoisesti, yksi oli tahdosta riippumattomassa hoidossa.

– Itsemurha-alttiutta pyrittiin selvittämään hoidon aikana, mutta johtopäätös oli, että välitöntä itsemurhavaaraa ei ole. Kaikki itsemurhat tulivat hoitohenkilökunnalle täten yllätyksenä. Tiirinki kertoi.

Potilas teki itsemurhan kertomallaan tavalla.

Tutkintaryhmän johtaja Ilona Hatakka Otkesista kertoi, että vaikka itsemurhien ehkäisystä on annettu Käypä hoito -suositus jo pari vuotta sitten, käytäntöä ei noudateta kaikkialla Suomessa.

– Suosituksessa kuvattuja strukturoituja menetelmiä esimerkiksi itsemurha-aikeiden tunnistamiseen ei aina hyödynnetä vaan luotetaan muun tyyppiseen haastatteluun ja arviointiin.

Otkesin tutkinnassa selvisi, että yksi kuolleista potilaista oli kertonut aiemmassa terveydenhuollossa aikeistaan tehdä itsemurha tietyllä tavalla, mutta tieto ei ollut välittynyt psykiatrisen sairaalan henkilökunnalle.

– Potilas teki itsemurhan kertomallaan tavalla, sanoi Ilona Hatakka.

Yhden naisen tilanne oli alkanut heikentyä 1,5 vuotta ennen osastohoitoa, sillä hänen lääkitystään oli muutettu eikä uusi lääkitys toiminut.

– Potilasasiakirjoista ei ilmene, että kukaan olisi pohtinut palaamista aiempaan lääkitykseen, Hatakka mainitsi.

Syynä entisestä lääkityksestä luopumiseen oli hänen mukaansa ollut se, että potilas oli ollut lääkkeestä riippuvainen.

– Useita vuosia kestänyt lääkkeen käyttö ei ole riittävä peruste riippuvuuden toteamiseen. Muutokset lääkityksessä voivat vaikuttaa merkittävästi potilaan hoitoon. Ongelmana on, että tilannetta ei välttämättä arvioida uudelleen, vaikka potilaan tilanne ei parane.

Ongelmaksi Otkes totesi myös sen, että pätevistä psykiatreista on pulaa. Mikkelissä kuolleiden potilaiden hoitoon osallistui muun muassa opiskelu- tai erikoistumisvaiheessa olevia lääkäreitä.

Yhtä syyllistä tai syytä kolmeen itsemurhaan ei Otkesin mukaan löydetty eikä etsittykään. Sen sijaan tutkijat päätyivät esittämään kolmea muutosta itsemurhien ehkäisyyn koko Suomessa.

Suositus 1: Riskin kirjaaminen

Kun potilaalla on pitkä hoitohistoria, merkintöjä on paljon. Tieto itsemurhasuunnitelmista ei nykyjärjestelmässä välttämättä erotu muiden kirjausten joukosta.

Otkes suosittaakin, että Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) lisää itsemurhariskin uudeksi riskitiedoksi koodistopalveluunsa. Näin tieto löytyisi paremmin ja loogisemmin. Uusien hyvinvointialueidenkin pitäisi kehittää terveydenhuollon kirjaamista niin, että riskitieto olisi helposti löydettävissä.

Suositus 2: Psykiatristen palveluiden saatavuuden varmistaminen

Otkesin mukaan sosiaali- ja terveysministeriön (STM) pitäisi huolehtia, että tulevilla hyvinvointialueilla on riittävästi monialaisia psykiatrisia palveluita ja erityisosaamista. Palvelutarpeen tunnistamista ja itsemurhien ehkäisyä pitäisi parantaa. Psykiatristen erikoislääkärien määrää julkisessa terveydenhuollossa tulee lisätä. Osasyy ongelmiin on Otkesin mukaan liian pienet koulutusmäärät.

Suositus 3: Itsemurhat ja niiden yritykset tutkittava

STM:n pitäisi Otkesin mukaan myös varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollossa otetaan käyttöön potilaan tai asiakkaan itsemurhayritysten ja itsemurhien tutkintaan ajantasainen ja sovittu toimintamalli. Tutkinnoista saadut turvallisuusopit jaetaan hyvinvointialueilla ja niiden välillä niin, että turvallisuus lisääntyy.

Mainos: Mediatalo Keskisuomalainen

Mainos: Mediatalo Keskisuomalainen

Vaalimainoksesi mukana bussimatkoilla ja aamupalapöydissä

Etusivulla nyt

Luetuimmat

Mistä tänään puhutaan?

Kun tilaat uutiskirjeen, saat päivittäin sähköpostiisi tärkeimmät paikalliset uutiset. Uutiskirje lähetetään sähköpostiisi joka päivä kello 14.

Lomaketta suojaa reCAPTCHA, johon pätevät Googlen Tietosuoja ja Käyttöehdot.

Palvelut